Dépression mélancolique et raptus suicidaire

Dépression mélancolique et raptus suicidaire

Le mélancolique et le risque suicidaire

Julia de LARA

"Il n’y a qu’un problème philosophique vraiment sérieux : c’est le suicide. Juger que la vie vaut ou ne vaut pas d’être vécue, c’est répondre à la question fondamentale de la philosophie"

Albert Camus, Le mythe de Sisyphe, 1942

"Rien n’est moins mystérieux que le suicide du mélancolique, ce qui reste mystérieux, c’est la mélancolie elle-même"

Sigmund Freud, Deuil et mélancolie, 1917

I.INTRODUCTION ET EPIDEMIOLOGIE DU SUICIDE EN FRANCE


Le suicide est inscrit dans l’histoire des hommes depuis les commencements de l’humanité. Il questionne le sens de la vie, de la relation aux autres et interroge la sociologie, la médecine, la philosophie, la psychologie, voire le politique. Il est la marque d’un désarroi extrême et non celle de la liberté. C’est pourquoi, la prévention et l’évaluation du risque suicidaire est une donnée fondamentale, afin de regarder en face ce geste humain et d’aider ceux qui sont tentés par lui à trouver un autre chemin que celui de la mort.

Selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), sur « La mortalité par suicide en France en 2006 » (annexe 1), il y a « plus de 10 400 décès par suicide enregistrés en France métropolitaine », soit un taux de suicide de 24,5 pour 100 000 habitants. La France est l’un des pays industrialisés d’Europe de l’Ouest les plus touchés par le suicide après la Finlande. Ce chiffre est plus important que celui des morts par accidents de la route (Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Par ailleurs, « on compte environ 160 000 tentatives de suicide (TS) par an en France, avec une fourchette comprise entre 130 000 et 180 000 », avec un taux de récidive élevé (DREES, N° 109, avril 2001). Plutôt que de les considérer comme des « suicides ratés », il est préférable d’appréhender les TS comme de bons indicateurs du risque suicidaire. En effet, une TS amène à s’interroger sur la personnalité du sujet suicidant, le sens de son acte, le diagnostic de la pathologie qui l’accompagne, les facteurs généraux et spécifiques du risque encouru.

Le suicide est près de trois fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme « 7593 hommes pour 2830 femmes » (DREES, 2009). Par contre, le sex ratio des TS est presque l’inverse de celui du suicide. Les femmes font deux fois plus de TS que les hommes.

Tous les bipolaires ne tentent pas de se suicider. Cependant, « Le suicide et les tentatives de suicide ont toujours été rapportés par les auteurs comme étant particulièrement fréquents au cours de l’évolution des troubles bipolaires. Il revient à Guze et à Robins, d’avoir réalisé la première revue de la littérature dans ce domaine et d’avancer un chiffre de mortalité par suicide de 15 %, soit environ 30 fois plus qu’en population générale » (Marion Leboyer, 2005).

« Les idées suicidaires et les tentatives de suicide semblent plus importants au début de la maladie. Les périodes où le passage à l’acte est le plus fréquent se situent lors d’un premier épisode dépressif, les six mois suivant une hospitalisation et les dix premières années de la maladie. 30% des tentatives et des actes suicidaires ont lieu pendant les phases de rémission de la maladie » (Sami-Paul Tawil, 2002).

Les autopsies psychologiques

Ce sont des enquêtes rétrospectives étudiant intensément les antécédents des personnes s’étant donné la mort. Le principe de l’autopsie psychologique est basé sur le recueil minutieux des données susceptibles de reconstituer l’environnement psychosocial d’un individu qui s’est donné la mort et ainsi mieux comprendre les circonstances entourant son décès. Les premiers auteurs à utiliser cette méthode l’ont appliquée à des fins médico-légales, en particulier lorsque les causes du décès étaient mal définies. Par la suite, cette méthode sera dirigée vers la prévention des suicides, l’intervention de crise, ou encore la recherche pour améliorer les connaissances et identifier les sujets « à risque » (Rapport de l’INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale), janvier 2005).

Elles révèlent que les troubles mentaux sont prévalents dans le comportement suicidaire : au moins 90 à 95% des cas, quel que soit l’âge ou le sexe (J.-M. Vanelle, 2001). Tous les troubles sont représentés et les troubles de l’humeur sont la première cause psychiatrique de suicide. A noter que tous les tableaux cliniques de la dépression, du plus banal au plus marqué, peuvent se rencontrer au cours de la maladie bipolaire mais la forme majeure de dépression qu’est la mélancolie joue un rôle de premier plan. Cette forme grave de dépression pèse lourdement dans les statistiques du suicide.

La prévention du suicide est donc l’une des dix priorités de santé publique définies par la Conférence Nationale de Santé.


II. DEFINITIONS


Source : P. Moron, 2001

Le suicide (n.m., du latin sui, « soi » et caedere, tuer) se définit comme l’acte délibéré de se donner la mort. Il s’agit donc du décès obtenu par une action personnelle volontaire dirigée contre soi ou encore le meurtre de soi. Le sujetsuicidéest une personne décédée par suicide (dictionnaire Littré, 2007).

La tentative de suicide (TS) est un acte suicidaire non fatal. Sa définition est plus difficile car l’intentionnalité suicidaire varie d’un sujet à l’autre. Ce terme recouvre donc tout acte par lequel un individu met consciemment sa vie en jeu, de manière objective ou symbolique, c’est-à-dire en se la représentant mentalement, signifiant ainsi son intention, mais n’aboutissant pas à la mort. Le sujet suicidant est celui qui commet une TS.

Les idées suicidaires représentent l’élaboration mentale d’un désir de mort actif ou passif. Elles sont, pour le sujet qui ressent qu’il n’y a plus aucun espoir, un moyen d’imaginer psychiquement de mettre fin à une souffrance inexorable et intolérable. Ces idées peuvent rester fugaces ou, au contraire, devenir durables, envahir le champ de la conscience et conduire à l’ébauche d’un passage à l’acte. Le sujet suicidaire est celui qui risque d’attenter à sa propre vie. Cependant, l’immense majorité des personnes en proie à des idées de suicide ne feront pas de tentative.

La crise suicidaire est le moment dans la vie d’une personne où le suicide apparaît, face à des idées suicidaires de plus en plus envahissantes et une souffrance insupportable, comme le seul moyen de sortir de l’impasse et de cet état de crise. En effet, le sujet va épuiser progressivement ses ressources adaptatives, psychologiques et comportementales. Il va finir par envisager, progressivement, par le biais de distorsions cognitives, le suicide comme seule possibilité de réponse aux difficultés qu’il rencontre et éprouve (idées suicidaires). C’est donc une crise psychique dont le risque majeur est le suicide.


III. LA DEPRESSION MELANCOLIQUE


Le mot mélancolie vient du grec melas kholé qui signifie « bile noire ». Ce terme recouvre, depuis l’antiquité (Aristote, Hippocrate…), différents types de troubles. Au fil des siècles, ce mot a pris différentes significations. Il a relevé plus souvent du langage littéraire et renvoyé à la tristesse du poète. Ce n’est qu’au 20ème siècle que la mélancolie a retrouvé une définition médicale et une précision nosographique, notamment sous l’égide de Freud : elle désigne la forme la plus grave de la dépression où risquent de se multiplier idées suicidaires et passages à l’acte.

Selon la définition de Freud, la mélancolie se caractérise du point de vue psychique par une dépression profondément douloureuse, une suspension de l’intérêt pour le monde extérieur, la perte de la capacité d’aimer, l’inhibition de toute activité et la diminution du sentiment d’estime de soi qui se manifeste en des auto-reproches et des auto-injures et va jusqu’à l’attente délirante du châtiment (Freud, 1968).

Julia Kristeva, quant à elle, décrit la mélancolie comme un gouffre de tristesse, douleur incommunicable qui nous absorbe parfois, et souvent durablement, jusqu’à nous faire perdre le goûtde toute parole, de tout acte, le goût même de la vie(Kristeva, 1987).

La mélancolie représente la phase d’humeur triste et de sentiments dépressifs d’une affection mentale caractérisée, en général, par l’alternance d’accès mélancoliques et d’accè maniaques, la Maladie Bipolaire, anciennement appelée Psychose Maniaco-Dépressive ou PMD. Ces accès aigus sont séparés par un intervalle au cours duquel le sujet vit normalement, en parfaite relation avec son entourage. Cependant, la mélancolie peut aussi représenter la seule forme de renouvellement des accès(mélancolie intermittente ou unipolaire).La mélancolie est la forme majeure des états dépressifs. Qu’elle soit réactionnelle à un évènement ou d’apparence spontanée, elle s’installe progressivement sur plusieurs semaines. Il n’existe généralement aucun rapport compréhensible entre les symptômes mélancoliques et la situation sociale du patient. Cependant, un facteur émotionnel peut jouer un rôle de facteur déclenchant : un deuil ou tout autre évènement traumatique. Mais ce sera plus un révélateur qu’une cause en soi.

A la période d’état, réalisée en quelques semaines, le mélancolique présente tous les signes de la dépression (cf. DSM –IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Masson, Paris, 2003) de manière exacerbée. Mais, on peut souligner plusieurs aspects spécifiques :

- un désespoir intense, une véritable douleur morale. Ce trouble est souvent associé à d’importants problèmes d’insomnie,
- une autodépréciation importante. Il éprouve une anxiété et surtout une forte culpabilité,- un grand ralentissement général : fatigue, démotivation…,

- un risque suicidaire très élevé. La conduite suicidaire n’a, en aucun cas, la valeur d’un chantage, d’une manipulation ou d’un appel au secours. Le mélancolique ne communique plus avec autrui. Il est enfermé dans un monde de catastrophe. Aucun changement ne peut être envisagé ; la mort est pour lui la seule issue. Ce qui domine, c’est le désir et la recherche active de la mort. Le risque suicidaire est constant, tout au long de l’accès mélancolique. Le refus de s’alimenter en est une expression permanente, lancinante : le malade dit clairement qu’il veut se laisser mourir. L’idée de l’acte suicidaire lui-même est obsédante, la mort est la seule solution, un châtiment nécessaire.

La tentative de suicide, chez le mélancolique, peut être méticuleusement préparée. Mais, il peut s’agir aussi d’une brusque impulsion, d’un raptus suicidaire, ou encore d’un suicide collectif.Il existe plusieurs formes sémiologiques :
- La mélancolie stuporeuse, où le ralentissement idéomoteur est maximum, avec une véritable sidération des activités motrices de l’expression, pouvant aller jusqu’à la catatonie. Cependant, les idées mélancoliques demeurent très actives et il faut craindre, chez ce patient, le raptus suicidaire.
- La mélancolie anxieuse. Le ralentissement idéomoteur disparaît au profit de l’agitation anxieuse. La peur est l’élément dominant, vécue comme une véritable panique. Le mélancolique anxieux est en proie à une dramatique agitation. C’est dans cette forme que le taux de suicide est le plus important sous forme de «raptus anxieux».- La mélancolie délirante, avec la présence envahissante de thèmes délirants, de type persécutif, hypocondriaque, d’indignité, de ruine…L’existence de symptômes délirants ne serait pas forcément un facteur de risque supplémentaire de suicide mais les données sont contradictoires…, (J.-M. Vanelle, 2001).

- La mélancolie d’involution, qui apparaît à l’âge moyen de la vie (après 50 ans), surtout chez la femme. Elle est caractérisée par l’absence d’antécédents psychiatriques personnels et un fonds de personnalité obsessionnelle, des craintes hypocondriaques, des manifestations hystériformes, de l’angoisse et de l’agitation. Elle survient souvent à la suite de deuils, de difficultés sociales ou professionnelles.


IV. APPROCHE PSYCHANALYTIQUE DE LA MELANCOLIE


Préambule théorique et métapsychologique

Dès la naissance de la psychanalyse, à la fin du XIXème siècle, les premiers psychanalystes, notamment Sigmund Freud, Karl Abraham et Mélanie Klein, s’intéressent à la psychopathologie de la psychose maniaco-dépressive et surtout aux états dépressifs et mélancoliques.

En 1911, Karl Abraham isole la dépression et la distingue de la névrose d’angoisse. Il présente au III ème Congrès de psychanalyse, en septembre 1911, son article« Préliminaires à l’investigation et au traitement psychanalytique de la folie maniaco-dépressive et des états voisins ».

Progressivement, il passe d’une position où le conflit principal relève du tout premier stade prégénital, le stade oral cannibalique, où les vœux inconscients des dépressifs et mélancoliques seraient déterminés par la tendance à l’introjection de l’objet les faisant souffrir de vouloir dévorer les objets de leur amour (ce qui signifie agression et meurtre de l’objet) à une position où l’érotique anale est prédominante. Les pulsions sadiques anales peuvent l’emporter, l’objet est éliminé et détruit et « l’individu peut se trouver pris dans un état dépressif mélancolique », la personne régressant à un stade anal sadique précoce où l’objet aimé est éliminé.

Sigmund Freud, dans son article Deuil et mélancolie, extrait de son livreMétapsychologie, paru en 1915, se réfère à l’affect normal du deuil, processus de travail psychique douloureux faisant suite à la perte d’une personne ou d’une chose (liberté, idéal), pour comprendre l’essence de la mélancolie. Le travail de deuil est un processus intrapsychique naturel permettant à la libido de se détacher, peu à peu, puis de se libérer totalement de l’objet d’amour perdu. Le processus est celui du désinvestissement d’un objet pulsionnel extérieur qui soutenait le moi auquel il s’était identifié.

Parfois, le deuil prend une forme pathologique. Le conflit ambivalentiel perdure et passe au premier plan, le moi s’avérant incapable de faire un choix : partager le destin de l’objet perdu ou rompre le lien avec lui.Derrière les plaintes du mélancolique, on peut reconnaître les effets d’un narcissismeà la fois manifeste et abîmé. La mélancolie se caractérise par la régression de l’investissementde l’objet vers la phase orale de la libido qui appartient encore au narcissisme. Il s’agit d’une identification narcissique et Freud la range dans les psychonévroses narcissiques.

Ainsi, Freud présuppose trois conditions à l’origine de la mélancolie : la perte de l’objet, l’ambivalence envers l’objet et la régression de la libido dans le moi.

La libido libre n’est pas déplacée sur un autre objet mais retirée dans le moi. Elle sert à instaurer une identification avec l’objet abandonné. L’ombre de l’objet tombe ainsi sur le moi qui peut alors être jugé par une instance particulière comme un objet, comme objet abandonné. De cette façon, la perte de l’objet s’est transformée en perte du moi et le conflit entre le moi et la personne aimée en une scission entre la critique du moi et le moi modifié par identification.

Pour Freud, le suicide est une forme d’homicide : nul n’est à même de trouver l’énergie psychique de se tuer, à moins de commencer par tuer quelqu’un à qui il s’est identifié.

La mélancolie occupe donc une place clef dans l’édifice théorique freudien. En effet, elle est l’une des structures pathologiques qui a incité Freud à postuler l’existence d’une instance intrapsychique, le Surmoi, et à introduire sa seconde topique Ca-Moi-Surmoi, fondée sur le primat de la pulsion et la dualité pulsionnelle, ce qui constitue un tournant dans la métapsychologie freudienne.

La pensée de Mélanie Klein et la position dépressive.

Mélanie Klein a dégagé des modalités précoces de relation d’objet, qualifiées non de stades d’organisation libidinale, comme Freud, mais de positions : la position paranoïde et la position dépressive. Ces positions, que Mélanie Klein situe dans les premiers mois de l’existence, ne se limitent pas à cette période : elles se retrouvent ultérieurement dans les états psychotiques correspondants. Elles se caractérisent par des angoisses intenses (persécutrice : destruction par le mauvais objet ; dépression : danger de détruire et de perdre la mère du fait de sa propre hostilité) et des modes de défense spécifiques. La position dépressive – le fait de la surmonter et d’abord de la vivre – en tant qu’elle suppose l’instauration d’un objet total susceptible d’être introjecté, joue un rôle décisif dans la dialectique des bons et des mauvais objets, partant dans le développement du moi (Jean-Bertrand Pontalis, 2011).

Pour Mélanie Klein, l’enfant quitte la « folie » du nourrisson lorsque, après avoir perçu, dans les tous premiers mois de la vie, les objets (le sein, par exemple), comme des objets partiels (bon sein/mauvais sein), il appréhende enfin sa mère comme un objet total, comprenant que le « bon » et le « mauvais » objet cohabitent. Dès lors, le Moi peut se former et naît d’une dépression : la douleur provenant du danger de haïr un objet qui est, désormais, tout autant le bon objet, la mère. Cette angoisse d’endommager le bon objet réuni au mauvais, c’est l’angoisse dépressive qui renvoie à la formation même du Moi, naissant dans la douleur de l’ambivalence face à l’objet total. Pour M. Klein, les troubles maniaco-dépressifs apparaissent donc lorsque la phase dépressive n’a pas été surmontée et que le sujet s’avère incapable de réparer les objets qui sont à l’origine des troubles. Ils sont dus à la peur de la perte de l’objet. Les efforts du sujet pour sauver les objets aimés, les réparer, les restaurer se colorent de désespoir car le moi doute de son aptitude à accomplir cette restauration. De plus, le surmoi se construit à partir de ses objets intériorisés, ce qui explique la nature impitoyable du surmoi des dépressifs.

En référence à la théorie Kleinienne, on pourrait ainsi supposer que la crise suicidaire de l’adulte correspond à une régression à la position infantile qui consiste à revivre, à travers l’idée suicidaire, voire le passage à l’acte, cette inaptitude et ce désespoir de ne pas pouvoir restaurer l’image de l’objet total.


V. COMPORTEMENTS ET RISQUES SUICIDAIRES CHEZ LE MELANCOLIQUE


Pratiquement dans tous les cas, le suicidé souffre, dans la période présuicidaire, d’une affection mentale, généralement une dépression et des troubles de l’humeur et la personne a souvent consulté un médecin, sans forcément d’ailleurs faire état de son projet autodestructeur.

Cependant, un consensus international existe sur l’absence de prédictivité possible du suicide, même dans une population de malades atteints de troubles de l’humeur. Goldstein et al. concluent en 1991 : « sur la base des connaissances actuelles, il n’est pas possible de prédire le suicide, même dans un groupe de malades hospitalisés à haut risque ».

Ainsi, tous les maniaco-dépressifs ne tentent pas de se suicider. Mais le risque suicidaire est trente fois supérieur à la population générale. Les idées suicidaires et les tentatives de suicide semblent plus importantes au début de la maladie. Les périodes où le passage à l’acte est le plus fréquent se situent lors d’un premier épisode dépressif, les six mois suivant une hospitalisation et les dix premières années de la maladie. 30 % des tentatives et actes suicidaires ont lieu pendant les phases de rémission de la maladie. (TAWIL Sami-Paul, 2002). Quand le sujet sourit et reprend des forces, il peut y avoir un risque majeur de suicide par levée de l’inhibition (« queue de mélancolie »).Donc, le risque suicidaire continue d’exister, malgré les progrès de la psychopharmacologie, et ce quel que soit le traitement utilisé, et à toutes les étapes du traitement, depuis notamment l’apparition des antidépresseurs et des régulateurs de l’humeur, avec comme chef de file le Lithium, et des nouvelles techniques de Psychothérapie mises en oeuvre (cognitives et comportementales, conjugales, familiales, groupales, psycho-éducatives…) depuis la découverte initiale de la Psychanalyse.
Il est donc fondamental de bien évaluer les différents facteurs de risque suicidaire et de distinguer ceux ayant un caractère général et ceux ayant une valeur spécifique.

On appelle « facteur de risque » un facteur qui a été mis en relation statistique avec la survenue d’un suicide, au niveau d’une population donnée. Il ne s’agit donc, en aucun cas, d’un facteur individuel.

Tous les auteurs s’accordent pour rapporter les phénomènes suicidaires en général et la crise suicidaire en particulier à un modèle plurifactoriel impliquant à la fois des facteurs socio-culturels, environnementaux et psychopathologiques. Ces différents facteurs sont en interaction les uns avec les autres, ce qu’indiquent certains auteurs en distinguant facteurs prédisposants ou de vulnérabilité, facteurs précipitants et facteurs de protection. Il s’agit d’un modèle intégratif aboutissant au fait que l’impact de chacun d’eux dépend de la présence ou de l’absence d’autres éléments (M.Walter, 2001).

Facteurs de risque ayant un caractère général

Les facteurs de risque suicidaire peuvent être classés selon plusieurs oppositions
(court terme/long terme), psychopathologiques/socio-environnementaux, prédisposants/précipitants), mais également, dans une perspective pragmatique et préventive, en facteurs primaires, secondaires et tertiaires (M.Walter, 2001).

Rihmer, en 1996, a proposé de les classer en trois catégories :

1.Les facteurs de risque primaires

Ils sont en interaction les uns avec les autres, ont une valeur d’alerte importante au niveau individuel et surtout pourront être influencés par les traitements.
Ce sont :
- les troubles psychiatriques : anxiété sévère, attaques de panique, insomnie majeure, comorbidité état dépressif majeur et trouble de la personnalité de type border line, l’utilisation de substances toxiques, l’abus ou la dépendance alcoolique…,

- les antécédents familiaux et personnels de suicide et tentatives de suicide,

- l’évocation à autrui d’une intention suicidaire,

- l’existence d’une impulsivité pouvant faciliter le risque de passage à l’acte,

- une faible activité sérotoninergique.

2. Les facteurs de risques secondaires

Observables dans l’ensemble de la population, faiblement modifiables par les thérapeutiques, leurvaleur prédictive est réduite en l’absence de facteurs primaires. Ce sont :

- les pertes parentales précoces, les carences affectives, les violences et maltraitances subies,
- l’isolement social : séparation, divorce, veuvage, retraite…- le chômage ou l’existence d’importants facteurs financiers,- l’histoire du sujet, notamment les « évènements de vie » négatifs sévères qui paraissent illustrer au mieux la complexité de la problématique suicidaire et l’écart qui existe entre un paramétrage épidémiologique basé sur l’identification de facteurs de risque et la question dusens qu’un tel évènement peut prendre dans une histoire singulière (M. Walter, 2001).

3.Les facteurs de risques tertiaires

Ils ne peuvent être modifiés et n’ont de valeur prédictive qu’en présence de facteurs primaires et secondaires. Ce sont :

- L’appartenance au sexe masculin. Le suicide est trois fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
- L’appartenance à un groupe d’âge à risque. Le suicide augmente fortement avec l’âge, surtout après 75 ans. Cependant, il constitue la première cause de mortalité chez les adultes jeunes (25-34 ans) et, chez les adolescents, il représente la 2èmecause de mortalité, après les accidents de la circulation.

- Certaines périodes de vulnérabilité (phase prémenstruelle chez la femme, période estivale…).

Les facteurs précipitants

Il s’agit de circonstances précédant de peu le passage à l’acte ou d’éléments déterminants dans la crise suicidaire : séparation, deuil, maladie, échec…Il peut s’agir parfois d’évènements en apparence anodins, mais qui revêtent, pour la personne concernée, une importance affective d’autant plus grande qu’ils réactualisent, à un moment donné, des problématiques liées au passé du sujet, sous-tendues par des facteurs individuels de vulnérabilité.

Les facteurs de protection

Ils agissent à l’encontre des nombreux facteurs de risque. Il s’agit de facteurs psycho-sociaux, tel un soutien familial et social de bonne qualité, le fait d’avoir des enfants, des relations amicales diversifiées…On peut aussi citer le processus de « résilience », décrit par Boris Cyrulnik, qui est la capacité propre d’un individu à faire face à l’adversité.

Facteurs de risque ayant un caractère spécifique

Le suicide, dans la mélancolie, est considéré comme la première cause psychiatrique de suicide. Selon certaines études, le taux de suicides serait comparable chez les bipolaires I et les unipolaires dépressifs, alors qu’il serait plus élevé chez les bipolaires II (cf. classification du DSM-IV). Mais, selon l’étude de Lester (1993), ce résultat est démenti en faveur d’une surmortalité des unipolaires !

L’existence de troubles délirants ne serait pas forcément un facteur de risque supplémentaire.

Le caractère endogène de l’état dépressif ne serait pas tant en cause que la sévérité de l’accès, notamment sous la forme de la mélancolie anxieuse, porteuse de certains stigmates de risque suicidaire, bien connus du clinicien ; aggravation anxieuse matinale, raptus suicidaire, queue de mélancolie où l’amélioration incomplète se solde par un suicide réussi.
Quant aux états mixtes, ils représentent une forme clinique à risque suicidaire élevé.

Pour être exhaustif, nous mentionnerons les suicides en phase maniaque.


VI. PREVENTION DU SUICIDE ET APPROCHES THERAPEUTIQUES


Prévention du suicide

Si l’identification de plus en plus précise et étendue des facteurs de risque suicidaire mentionnés plus haut ne permet pas de prédire un suicide, la connaissance de ces facteurs peut faciliter la prévention du suicide, ce qui reste une préoccupation insistante, notamment dans les états dépressifs.

La prévention du suicide est, en effet, un enjeu majeur de santé publique. La loi n° 2004-806 relative à la politique de santé publique fixe, dans son annexe, un objectif quantifié de réduction du nombre de décès par suicide. Depuis 1998, les pouvoirs publics ont mis en place une politique active de prévention du suicide. Le plan Psychiatrie et Santé mentale 2005-2008 a prévu la poursuite et l’évaluation de ces actions.

Le suicide est, en général, annoncé. L’histoire des suicidés montre que, depuis plusieurs mois, beaucoup essaient de prévenir leurs proches et laissent une lettre d’adieu afin d’expliquer leur geste (70% des suicidés auraient, d’une manière plus ou moins explicite, averti leurs proches de leurs projets). Ces pensées sont donc à prendre très au sérieux. Il faut prendre le temps de les écouter, en évitant le jugement et les propos conformistes et culpabilisants qui n’apportent aucun apaisement. L’évocation de la mort avec une personne n’est pas suicidogène, mais permet au contraire de lui montrer qu’on comprend sa souffrance. Il est important demesurer le degré d’intentionnalité.Lorsque les idées suicidaires sont récurrentes, obsédantes, que le passage à l’acte risque d’être imminent, il faudra alors envisager de l’orienter vers un professionnel du soin, public ou privé (Pierre Satet, 2009). A ce stade, l’idéal serait de la convaincre de consulter un médecin ou de contacter une association spécialisée ou une structure psychiatrique.

En amont, la prévention vise à mieux diagnostiquer et traiter les troubles psychiatriques, surtout les dépressions majeures, dont la mélancolie, à identifier les populations à haut risque suicidaire, à repérer les situations de crise suicidaire, à prendre en charge les suicidants, à être particulièrement vigilant auprès des sujets à haut risque que sont les malades hospitalisés en psychiatrie…

Ainsi, la prévention et la conduite à tenir varient-elles en fonction du moment du processus suicidaire.Lorsque le risque suicidaire est important

. L’hospitalisation peut être évitée ou différée, à la condition que l’entourage familial ou amical apportent un soutien affectif de qualité et assure une présence réelle auprès du patient et qu’une thérapeutique chimique ou psychothérapique soit instaurée. Ces conditions peuvent permettre de surmonter la crise suicidaire et de résoudre les conflits actuels.

. Mais, parfois, l’hospitalisation s’avère nécessaire pour éviter le passage à l’acte, permettre de résoudre la crise suicidaire dans un milieu protégé et d’instaurer une relation d’aide et de confiance, inaugurant une prise en charge chimiothérapique et/ou psychothérapique.

Lorsque la tentative de suicide a déjà eu lieu

Après l’évaluation du médecin traitant ou du médecin des urgences du SAMU ou du service hospitalier, l’avis psychiatrique s’avère indispensable.

Au cours de cet entretien, il s’agit de prendre en compte :

. Les caractéristiques psychosociales du sujet,

. Sa structure de personnalité,
. L’existence d’une pathologie sous-jacente, notamment dépressive et mélancolique,
. La dimension anxieuse ou impulsive,

. La notion d’addiction : alcool, toxicomanie…,

. La qualité de l’entourage,

. Les antécédents de TS.Plusieurs éventualités sont envisageables :

. Une sortie rapide, avec consultations ambulatoires chez un psychiatre, avec éventuellement psychothérapie associée. La création d’un espace d’écoute permet souvent d’éloigner le risque suicidaire. Ce suivi ambulatoire est proposé si l’entourage paraît de bonne qualité et peut représenter une présence réelle auprès du patient. La décision est prise, lorsque l’état psychique du patient le permet, en accord avec lui,

. Une hospitalisation en milieu psychiatrique, s’il s’avère que le risque suicidaire est grand et doit être contenu rapidement. Elle a pour but d’éviter un nouveau passage à l’acte, de permettre de résoudre la crise en milieu protégé, d’instaurer une relation d’aide et de mettre en route un traitement spécifique (mélancolie…). Elle représente une solution en cas d’échec du traitement ambulatoire, de risque suicidaire grave, de pathologie psychiatrique avérée associée. La surveillance hospitalière doit alors être très étroite.

Dans la grande majorité des cas, l’hospitalisation est volontaire. Mais, certaines dépressions sévères, dont la mélancolie, peuvent entraîner une hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT), voire une hospitalisation d’office (HO).
. Une action parallèle et ponctuelle sur l’entourage familial ou socioprofessionnel.

Cette prise en charge des personnes qui tentent de se suicider est importante car les risques d’une nouvelle tentative sont grands. L’idéal serait de les convaincre de consulter un médecin, un psychiatre, un psychologue, un psychothérapeute ou une association spécialisée.

Approches thérapeutiques

Les traitements médicamenteux

La maladie bipolaire est la seule maladie psychique que l’on peut traiter préventivement grâce aux médicaments régulateurs de l’humeur.

Quatre catégories de traitements sont utilisées dans la maniaco-dépression :

. Les stabilisateurs (qui traitent les épisodes aigus) et les régulateurs de l’humeur (qui préviennent les rechutes). Le traitement de fond a une valeur préventive. Pris au long cours, parfois à vie, il a pour but d’empêcher la survenue de nouveaux épisodes maniaques ou dépressifs. Le lithium, employé depuis les années 1970, est le plus ancien des régulateurs. Son efficacité est bien connue puisqu’à lui seul, il stabilise l’état de de près de 60°/° des maniaco-dépressifs et des dépressifs et que le risque suicidaire est neuf fois plus élevé chez les patients ne prenant pas de Lithium. Lorsque le Lithium ne peut être utilisé, il peut être remplacé par d’autres médicaments, des antiépileptiques : le Tégrétol, le Depamide, le Depakote, le Lamictal…
. Les antidépresseurs,
. Les neuroleptiques,
. Les tranquillisants : anxiolytiques, hypnotiques, sédatifsLa psychothérapie

Historiquement, l’approche psychothérapique apparaît assez tardivement dans le traitement des troubles bipolaires, en raison de la prédominance des modèles génétiques et biologiques, de la croyance relativement répandue d’une rémission totale des troubles au décours des épisodes et de la disponibilité de traitements médicamenteux assez efficaces.

Si, au vu des données actuelles, l’approche psychiatrique apparaît indispensable dans les phases aigües de l’affection, la plupart des auteurs, aujourd’hui, s’accordent pour considérer nécessaire, voire indispensable, l’association thérapie médicamenteuse- psychothérapie. En effet, l’association médicaments-psychothérapie donne des résultats supérieurs à la seule prescription médicamenteuse (K. R. Jamison, cité par Sami-Paul Tawil, 2002).

L’intervention psychothérapique, dont il existe de nombreux modèles (analytique, cognitivo-comportemental, groupal, psycho-éducatif…) peut même occuper une place de choix, variable selon le stade, le mode d’expression de la maladie, la dynamique même des troubles, la limite des approches pharmacothérapiques, la demande du patient ou de ses proches…

Son objectif est de favoriser au mieux la bonne observance du traitement et de permettre au patient de mieux vivre avec sa maladie, de mieux se situer dans son histoire personnelle, de restaurer ses liens affectifs, d’accéder à une meilleure image et une bonne estime de lui-même, de mieux repérer des réactions affectives trop intenses et les comportements qui en découlent, de mieux gérer ses conflits interpersonnels, en particulier les relations conjugales et familiales et les problématiques professionnelles dans lesquelles les malentendus sont fréquents.

Les patients suicidaires comprennent pour une part aussi ce qui les a amenés à envisager la mort comme un « remède » définitif à leur douleur ». Grâce aux traitements curatifs et préventifs actuels et à la psychothérapie, le nombre de suicides a beaucoup diminué chez les maniaco-dépressifs. Le risque persiste chez certains d’entre eux, mais il est mieux circonscrit (Sami-Paul Tawil, 2002).

Cependant, pour être efficace, une démarche psychothérapique reste, quelle que soit la gravité de la pathologie en cause, un choix purement personnel. Elle doit donc être désirée par le patient et suivie régulièrement sur une longue période.
Dans le cadre de la maladie bipolaire, elle ne constitue pas, à elle seule, une prise en charge suffisante et aucune étude n’a montré d’effet préventif de la psychothérapie seule sur lesrécurrences bipolaires. Par contre, associée au traitement thymorégulateur, elle aura un effet prophylactique indéniable. VII. CONCLUSIONLa question du suicide soulève inéluctablement celle d’une pathologie mentale associée ou révélée, notamment dépressive et/ou mélancolique, les troubles de l’humeur étant considérés comme la première cause psychiatrique de suicide. L’idée de mort ou de suicide est constitutive d’un état dépressif caractérisé, soit présente d’emblée, soit apparaissant lors de la constitution du tableau dépressif, pouvant s’organiser en scénario suicidaire ou être à l’origine d’un passage à l’acte suicidaire.

Il est démontré qu’une majorité de suicidés (de 70 % à 90 % selon les études) présentaient un trouble dépressif avec un fort niveau de preuve. L’intensité objective du syndrome dépressif n’est pas toujours un bon prédicteur de la suicidalité, laquelle paraît dépendre davantage de l’humeur dépressive ressentie, du sentiment d’échec et de désespoir, de l’idéation suicidaire, du défaut de raisons de vivre. Cette association a été retrouvée plus marquée chez les patients souffrant de trouble bipolaire, notamment de type 2. Les passages à l’acte étant nettement plus fréquents dans les premiers mois d’un épisode dépressif majeur, c’est probablement dans cette phase que l’évaluation du risque suicidaire doit être la plus rigoureuse (M. Benoit, 2001).

Dans la mélancolie, la dimension anxieuse favorise fortement le risque suicidaire, avec aggravation matinale maximale. En effet, c’est surtout l’association entre le trouble panique et un trouble psychiatrique, notamment dépressif, qui accroît le risque de suicide accompli.

Pour des raisons éthiques et juridiques, cette question du risque de passage à l’acte doit donc être au centre des préoccupations du clinicien face à tout sujet examiné, à fortiori suicidaire ou suicidant. Les facteurs de risque suicidaire doivent être particulièrement évalués, le facteur interne qu’est la maladie mentale, notamment la mélancolie, étant susceptible d’entrer en résonance avec des facteurs extérieurs.


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IX. ANNEXES

La mortalité par suicide en France en 2006, selon la Direction de la Recherche, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES)

Critères d’un épisode dépressif majeur, selon le DSM –IV-TR, Masson, Paris, 2003

Critères de spécification des caractéristiques mélancoliques, selon le DSM-IV-TR, Masson, Paris, 2003

Critères diagnostiques du F31.8 (296.89), Trouble bipolaire II, selon le DSM-IV-TR,Masson, Paris, 2003